Das Patellarsehnensyndrom: ein nunmehr entschlüsseltes Rätsel

Das Patellarsehnensyndrom wird durch mechanische Schmerzen an der Vorderseite des Knies definiert. Faktoren, die das Syndrom auslösen oder verschlimmern sind Kompressions-Beanspruchungen wie Hockstellung, Treppen hinauf und hinab gehen oder langes Sitzen. Wiederholte Aktivitäten, wie Joggen, verstärken die Schmerzen akut, es kann soweit kommen, dass man die Bewegung abbrechen muss. Die Schmerzen verschwinden bei Ruhestellung und sind behebbar, auch, wenn sie noch lange nach der Anstrengung andauern können. Ebenso wie die Schmerzen im Falle eines Iliotibialis-Tractus-Syndroms, welches auch an das das Patellarsehnensyndrom gekoppelt sein kann.

Das Patellarsehnensyndrom betrifft vor allem eine oft junge, aktive oder sportliche Bevölkerung, eher weiblich als männlich. In einer auf das Knie spezialisierten – oder sportmedizinischen - Sprechstunde ist das Patellarsehnensyndrom alleine Grund für 25-40% der Konsultationen.

Die Schmerzen können das einzige Symptom sein. Es gibt jedoch manchmal zusätzlich auch Empfindungen von Wegsacken oder von Verhaken, ohne dass es sich jedoch um eine Patellarinstabilität mit Patellarluxations-Gefahr handelt. Ein Gelenkserguss ist selten. Die Diagnose wird häufig über ein Ausschlussverfahren gestellt und die Röntgenbilder zeigen meistens nichts Abnormales. Das IRM zeigt manchmal ein vorübergehendes Ödem des Patellarknorpels. Es konnten keine Beziehung zwischen den Knorpelläsionen und den Schmerzen festgestellt werden. Die Bezeichnung Chondropathie patellae ist heutzutage nicht mehr geläufig, um dieses Syndrom zu definieren, das nicht zu Arthrose degeneriert.

Was die Therapie angeht, gibt es nicht wirklich einen Konsens. Viele Arbeiten wurden publiziert, die bei einer ganzheitlichen Behandlung, die auf Dehnübungen und Rumpfstabilität basiert, ermutigende Resultate zeigen. Schuheinlagen können manchmal helfen. Leider ist die Besserung oft zeitlich begrenzt und Rückfälle sind häufig. Wenn man die Therapie nicht regelmässig durchführt, kommen die Schmerzen wieder und zwingen die Patienten/-innen dazu, ihre sportlichen Gewohnheiten und ihren Lebensstil zu ändern.

Das Patellarsehnensyndrom bleibt bis heute ein umstrittenes Thema ohne eine klare Erklärung für seine Entstehungsweise. Man hat ihm auslösende Faktoren wie konstitutionelle Hyperlastizität oder eine starke Femur-Antetorsion zugeschrieben, aber es handelt sich um ein Problem mit vielen verschiedenen Faktoren. Eine funktionelle Störung liegt dem Syndrom zu Grunde und die Erklärung kann nur anhand einer Bewegungsanalyse gefunden werden.

Der Verlust der physiologischen Synchronität zwischen den Gelenken während des Gehens wird von einem schlecht bekannten und wenig erforschten klinischen Befund verursacht: dem funktionellen Hallux Limitus (fHL). Durch ein systematisches Erforschen im Laufe der letzten 20 Jahre habe ich festgestellt, dass dieser Befund bei allen Fällen eines Patellarsehnensyndroms auftaucht und diagnostiziert werden kann.

Wenn man sich die Kartographie der Schmerzen des Patellarsehnensyndroms vor Augen führt: im Gegensatz zum Syndrom des äusseren Überdruckes, sind die Schmerzen antero-intern (medial) und treten während eines Kraftaufwands auf, vor allem beim Joggen. Sie können so stark sein, dass man innehalten muss. Wenn danach kein Sport mehr getrieben wird, verschwinden die Schmerzen von alleine. Diese Schmerzen werden durch die Bildung eines vorübergehenden Knochenödems erklärt, welches sich auf der Innenseite der Kniescheibe befindet. Dieses kommt von wiederholten Druck- und Scherbelastungen, die während des Aufkommens auf den Boden auftreten. Warum? Der fHL verursacht eine Desynchronisation beim Gehen, die eine zeitlich versetzte Kontraktion des Quadrizeps beim Fussauftreten hervorruft. Die Kniescheibe ist in genau diesem Moment nicht auf der äusseren Oberschenkelrolle aufgesetzt, sondern «treibt umher» und wird plötzlich und zu spät auf der inneren Oberschenkelrolle angedrückt, nämlich wenn der Quadrizeps angespannt wird. Das Patellarsehnensyndrom muss als globale Dysfunktion verstanden werden, die durch den fHL eingeleitet wird und sich am Femoropatellargelenk auswirkt.

Parallel zu den Gelenkschmerzen können Schmerzen in der Peripherie des Knies auftreten, vor allem an den Sehnen. Die am meist exponierten sind der Iliotibial-Trakt (cf Tractus-Iliotibialis-syndrom oder Scheibenwisch-Syndrom) und die Bänder des Pes anserinus, welche auf der inneren Seite des Tibialplateaus situiert sind. Warum diese Bänder? Weil sie gegen die exzessive äussere Rotation der Tibia ankämpfen, gekoppelt mit einer übertriebenen Supination beim Aufkommen des Fusses auf dem Boden, bedingt durch den fHL. Diese Kräfte sind besonders wichtig, da sie auf exzentrische Weise ausgeübt werden (Bremsen der Bewegung). Die Patienten/-innen beklagen sich nur selten über Schmerzen, aber man kann diese Schmerzen beständig auslösen, wenn man beim Abtasten danach sucht.

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Knie: Femoropatellargelenk
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Research: FHL and Gait Analysis